O plano de saúde não pode se recusar a disponibilizar ao paciente tratamento prescrito por médico, mesmo que não esteja previsto no rol obrigatório de procedimentos editado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

 

Pacientes com doenças graves que têm urgência para iniciar o tratamento recebem prescrições médicas com indicações de medicamentos e/ou procedimentos mais eficazes para seu quadro clínico. A frustração vem ao pedir autorização do plano de saúde, já que negativas são comuns baseadas na limitação contratual de cobertura.

 

Acompanhe a situação abaixo vivida por nossa cliente (usaremos nome diferente para não identificá-la), que necessitou de procedimento de tratamento de câncer.

 

Elaine paga em dia suas parcelas de plano de saúde. Acredita que será plenamente atendida em suas necessidades, especialmente em casos de enfermidade grave. Essa é sua maior preocupação, e, por isso, faz questão de manter o convênio. Não pode ficar sem cobertura se a doença vier.

 

Para sua infelicidade, é exatamente o que acontece. Vem o diagnóstico de câncer no intestino. O médico imediatamente prescreve uma série de cirurgias, tratamentos e exames.

 

Preocupada, mas esperançosa, Elaine segue à risca as recomendações. Durante meses, toma medicamentos fortíssimos para fazer regredir a doença. É a temida quimioterapia. Até aqui, o convênio aprova todos os pedidos médicos, já que nenhum deles está fora do rol de procedimentos exigido pela ANS, que serve como parâmetro para os convênios.

 

O quadro se agrava. Elaine recebe péssimas notícias depois de se submeter a uma nova bateria de exames. O médico informa que seu organismo padece agora de metástase no fígado. Apesar dos esforços no sentido contrário, o câncer se espalha. Sem demora, novo requerimento é enviado para o convênio. Como de praxe, o documento é assinado pelo médico, que avaliza o procedimento necessário – uma cirurgia em caráter emergencial – para que o paciente continue lutando pela vida.

 

Chega a resposta do convênio. Recusa com o seguinte argumento: não faz parte do rol da ANS, aquele mesmo já mencionado. O NÃO causa indignação e desespero não só para Elaine como para toda a família. “Pago o plano de saúde em dia. Assumo com dificuldade os reajustes anuais. Quando mais preciso, ele não serve de nada”, pensa com razão. “Como pagar um procedimento que custa mais de 30 mil reais? De onde vou tirar esse dinheiro?”, continua pensando.

 

Solução na Justiça

A Advocacia Toranzo tem experiência nesse tipo de caso. No caso de Elaine, a Advocacia Toranzo obteve, por meio de ação judicial, o custeio do tratamento por parte da operadora do plano de saúde, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de 20 mil reais.

 

O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo decidiu que o rol obrigatório de procedimentos da ANS não pode servir como impeditivo à solução terapêutica prescrita pelo médico. O contrato firmado entre paciente e seguradora de saúde tem como objeto final o resguardo à integridade física, à saúde e à vida do paciente. Não pode, portanto, o convênio se negar a financiar tratamento que seja imprescindível para a manutenção da vida.

 

No caso exposto, o dano moral foi devido porque a recusa do convênio provocou sofrimento, angústia e aflição incontestáveis à paciente e sua família. O convênio se negou a financiar o tratamento, ainda que houvesse prescrição médica. O pedido médico indicava a indispensabilidade da terapia para a sobrevivência. A recusa na aprovação do procedimento, necessitando de interferência judicial para liberação, causou inclusive piora do quadro clínico da paciente.

 

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